De SOAT-methode

SOAT staat voor Systematische Oorzaken en Analyse Techniek. SOAT wordt ook wel de Systematic Cause Analysis Technique, afgekort SCAT genoemd.

De SOAT-methode is afgeleid van het International Safety Rating System (ISRS). Het ISRS is een uitgebreid auditsysteem waarmee wordt gekeken naar wat de organisatie doet om ongevallen/incidenten te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken. 

Bij SOAT kan gewerkt worden met vragenlijsten, maar ook met een overzichtelijke SOAT-kaart. In die kaart wordt de onderzoeker aan de hand van een stroomschema geleid van de gebeurtenis (het ongeval), tot de meest waarschijnlijke directe oorzaken en de daaraan gekoppelde achterliggende basisoorzaken. Als laatst stap worden ook voorstellen voor verbetermaatregelen gedaan.

Bij de SOAT-analysetechniek worden de volgende stappen onderscheiden:
 

Stap 1 Beschrijving van het ongeval of incident

Als eerste wordt een beschrijving van het ongeval of incident gegeven met tevens een aanduiding van de gevolgen. Deze gevolgen kunnen betrekking hebben op personen, installaties, processen, bedrijfsvoering, milieu en het imago van het bedrijf.
 

Stap 2: Inschatting verliespotentieel (als er geen corrigerende maatregelen worden genomen)

Vervolgens wordt een inschatting gemaakt van de grootte van het verlies of van het potentiële verlies. Daarop moet worden aangegeven wat de mogelijke omvang van het verlies is, de kans op herhaling en de frequentie van de mogelijke blootstelling. Belangrijk bij de SOAT-methodiek is dat het verliespotentieel maatgevend is en niet het feitelijk opgetreden verlies. 

Op basis van deze gegevens kan worden bepaald hoe groot (of klein) het ongevalsonderzoek moet worden opgezet en of dat door één persoon gedaan kan worden of dat er een onderzoeksteam op moet worden gezet, eventueel met ondersteuning van een externe.  
 

Stap 3: Beschrijving type gebeurtenis

Als derde wordt het soort gebeurtenis of contact aangegeven. Bedoeld wordt het uitwisselen van energie dat vaak gepaard gaat met het optreden van materiële schade, letsel en dergelijke. Bij het ongevallenconcept wordt ervan uitgegaan dat schade optreedt indien de energie-uitwisseling boven een bepaalde drempelwaarde van persoon of object ligt. 

Een vallend of bewegend voorwerp bevat kinetische energie, die overgedragen wordt als het voorwerp een lichaam of structuur raakt. Als de hoeveelheid energie te groot is, veroorzaakt dit letsel of schade. Dit geldt niet alleen voor kinetische energie. Ook bij straling of bij elektrische, akoestische, thermische of chemische energie is dit het geval. Voorbeelden hiervan zijn: stoten, snijden, vallen, beklemd raken, contact met gevaarlijke stoffen, falen van machines, enzovoorts.
 

Stap 4: Directe oorzaken

Afhankelijk van het type gebeurtenis wordt doorverwezen naar mogelijke directe oorzaken. De directe oorzaken van ongevallen zijn de omstandigheden die direct aan het contact voorafgaan. Over het algemeen geldt dat ze kunnen worden waargenomen: zoals gezien en gehoord. 

Geregeld worden ze onveilig gedrag genoemd (werkwijze die het ontstaan van ongevallen bevordert) of onveilige conditie (omstandigheid die het bestaan van ongevallen toelaat).

Binnen de SOAT-methodiek worden de termen substandaardhandelingen en substandaardcondities gebruikt. Substandaard wil feitelijk zeggen dat hier niet aan de gestelde norm wordt voldaan om een veilige arbeidsplaats te handhaven. Veiligheid wordt in dat kader gezien als het opstellen, invoeren en navolgen van dergelijke standaards voor de kritische handelingen en condities. 

• Voorbeelden van substandaardhandelingen zijn: het werken zonder bevoegdheid, niet borgen of veiligstellen, defecte uitrusting gebruiken, gebrek aan communicatie, onjuist gebruik van apparatuur. 
• Voorbeelden van substandaardcondities zijn ontoereikende afscherming, gebrek aan orde en netheid, onvoldoende ventilatie, extreme temperaturen, onvoldoende of teveel verlichting, aanwezigheid van gevaarlijke stoffen.
   

Stap 5: Basisoorzaken

Als vijfde stap wordt gekeken naar mogelijke basisoorzaken. Basisoorzaken zijn de echte oorzaken achter de symptomen. Zij vormen de redenen waarom de substandaardhandelingen of -condities zich voordoen; de feiten die, als ze geïdentificeerd zijn, het management op weg helpen naar een effectievere beheersing. Soms worden ze aangeduid met termen als echte, kern-, indirecte, latente, verborgen, onderliggende of secundaire oorzaken. 

Basisoorzaken kunnen persoons- en werkgebonden factoren zijn. 

• Voorbeelden van persoonsgebonden factoren zijn: onvoldoende fysieke of mentale geschiktheid, fysieke stress, gebrek aan kennis of gebrek aan vaardigheid, onjuiste motivatie. 
• Voorbeelden van werkgebonden factoren zijn: onvoldoende leiding/toezicht, ongeschikt ontwerp, onjuiste inkoop, onvoldoende onderhoud, ontoereikende communicatie.

De SOAT-methode kent geen weging van oorzaken. De onderzoeker dient zelf de belangrijkheid van de gevonden oorzaken te bepalen en daarbij een bijpassend pakket aan maatregelen op te stellen. Bij dat laatste wordt hij wel geholpen door de uitvoerige beschrijving van mogelijke beheersmaatregelen.

Stap 6: Beheersmaatregelen

Tenslotte wordt gekeken naar de mogelijke beheersmaatregelen om ongevallen en incidenten te kunnen voorkomen. De in de SOAT-methode genoemde beheersmaatregelen zijn alle staande vaste/periodieke en systematische operationele en managementactiviteiten gericht op het voorkomen van ongevallen en het beperken van de gevolgen ervan. 

Ook de daaruit voortvloeiende personele en technische maatregelen behoren tot de beheersmaatregelen in bredere zin. Bij de verbetermaatregelen wordt verschil gemaakt in beleidszaken (strategisch niveau), tactisch niveau en operationeel niveau. 

In welke situaties in te zetten?

De SOAT-methode kan worden toegepast op elk soort ongeval. Of de oorzaken nu meer van technische (condities) of organisatorische aard zijn. Of dat er meer persoonsgebonden oorzaken aan het ongeval ten grondslag liggen. 

De kracht van de techniek zit in de combinatie van breedte en eenvoud. Men hoeft niet gestudeerd te hebben of zich in allerlei complexe theorieën te hebben verdiept om ermee te kunnen werken. 

Charme van de methode

Het charmante aan deze methode is dat deze aan de hand van één A3-vel uitgevoerd kan worden, dat de basisoorzaken worden vastgesteld en dat er ook voorstellen voor verbetermaatregelen zijn opgenomen. Met deze methode wordt de onderzoeker langs veel aandachtspunten geleid en hoeft dus niet zelf alles opnieuw hoeft te bedenken. 

De meest waarschijnlijke directe oorzaken en basisoorzaken worden genoemd. Tevens geeft de methode suggesties voor verbetermaatregelen. Die zijn onderverdeeld in systeemacties en maatregelen op tactisch en operationeel niveau. 

Een valkuil bestaat is als in het begin teveel keuzes worden gemaakt. Dan wordt de methode erg bewerkelijk, omdat dan nagenoeg alle aspecten moeten worden nagelopen. Overigens leert de gebruiker dit dan zelf wel gauw af. 

Ook bij de toepassing van SOAT geldt de waarschuwing dat het een generiek model is. Dat betekent dat zij nooit alle mogelijke praktijksituaties kan afdekken. De onderzoeker moet ook zijn eigen verstand en creativiteit blijven gebruiken en niet geheel van de voorgeprogrammeerde vragenlijsten uitgaan.

 

TOEPASSING VAN SOAT-METHODE OP DE CASUS DRAAIBANK 

Aan de hand van de beschreven casus wordt de vragenlijst doorlopen of de voorgeprogrammeerde SOAT-kaart ingevuld.

Hieronder is aangegeven welke zaken zijn aangegeven op de SOAT-kaart. 
 

Stap 1 Beschrijving van het ongeval of incident

Bij het werken aan een draaibank wordt de medewerker met zijn linkerarm en -hand gegrepen door de niet afgeschermde draaikop en wordt met zijn arm/hand de machine ingetrokken met als gevolg ernstig letsel.

Impact op: Personen, bedrijfsvoering, imago.

Stap 2: Inschatting verliespotentieel (als er geen corrigerende maatregelen worden genomen).

Mogelijke omvang van het verlies: Groot (langdurig ziekteverzuim en productieverlies)

Kans op herhaling: Groot

Frequentie van blootstelling: Klein (omdat de betreffende draaibank weinig wordt gebruikt).

Stap 3: Beschrijving type gebeurtenis

Type gebeurtenis: Intrekken en beklemming

Stap 4: Directe oorzaken

Substandaard handelingen

Uitrusting gebruiken zonder bevoegdheid

Persoonlijke beschermingsmiddelen onjuist gebruiken (verkeerde handschoenen)

Onvoldoende identificatie van gevaar en risico

Substandaard condities

Onvoldoende afscherming (van bewegende delen van de draaibank)

Ontoereikende instructies

Gebrek aan controle en toezicht
 

Stap 5: Basisoorzaken

Persoonsgebonden factoren

Gebrek aan kennis

Gebrek aan vaardigheden

Werkgebonden factoren

Ongeschikt gereedschap

Onvoldoende toezicht

Stap 6: Beheersmaatregelen

Beheersen van de materialen: de machines technisch veilig maken

Opzetten kennis-en vaardigheden training

Kritieke taakanalyse- en procedures

Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen

Omgaan met werkdruk in relatie tot de productie

CASUS Draaibank

Beschrijving situatie

Bij dit bedrijf zijn meer onveilige machines in gebruik. Dat is onderkend. In de eerder uitgevoerde risico-inventarisatie en -evaluatie is de situatie met de betreffende draaibank als groot risico geclassificeerd. Er zijn echter geen technische maatregelen genomen om die machines veilig te maken. 

Er is gekozen voor de organisatorische maatregelen de gebruiksfrequentie van die machines te beperken en bepaalde machines via een autorisatie door slechts één medewerker te laten bedienen om zo om de risico’s te reduceren. Daardoor werd aangenomen het risico voldoende gereduceerd te hebben. 

In de werkplaats wordt op een dag met behulp van een draaibank geprobeerd aluminiumblokjes aan de kopse kanten iets in te korten. Betreffende draaibank wordt standaard niet voor productiedoeleinden gebruikt, maar voor incidentele klussen. 

De draaibank is niet voorzien van een beschermkap. Bij de machine hangt geen veiligheidsinstructiekaart. Een medewerker M is verantwoordelijk gesteld voor deze machine en slechts hij is exclusief gemachtigd/geautoriseerd om met die machine te werken. Bij de machine staat echter niet aangegeven dat deze machine alléén door medewerker M gebruikt mag worden. 

Op de betreffende dag van het ongeval werd van die regel van het geautoriseerde gebruik afgeweken. De wèl geautoriseerde medewerker M heeft de draaibank ingesteld, maar ging daarna met andere activiteiten door die ook spoed hadden. 

De machine werd vervolgens door medewerker S gebruikt die niet geautoriseerd was voor deze machine, ook niet gewend is met draaibanken te werken en meer een kantoorfunctie heeft. 

Medewerker S droeg tijdens het werk aan de draaibank stoffen handsschoenen, een horloge en lange mouwen. Dit zijn allemaal aanhechtingspunten voor draaiende delen en zijn daarom bij het werken aan draaibanken, kolomboormachines en dergelijke zeer gevaarlijk.

Bij het werken aan de draaibank werd hij met zijn linkerhand/arm door de draaikop gegrepen en werd er met zijn hele linkerarm onderlangs in gedraaid. Een collega zag dit gebeuren, is er direct heen gelopen en heeft de machine uitgezet. 

Hij heeft vervolgens de kop met de hand teruggedraaid om de arm eruit te halen en heeft S toen op de grond neergelegd en is bij hem gebleven. De BHV’ers hebben de arm van het slachtoffer verbonden en hebben een ambulance opgeroepen. Het slachtoffer is daarna naar het ziekenhuis gebracht. Daar is de hand onder narcose recht gezet en S is avonds aanvullend geopereerd. De prognose is dat het weer geheel goed komt met zijn linkerhand en linkerarm maar dat dit nog een geruime tijd kan duren.

Tijdens het onderzoek gaven beide medewerkers (slachtoffer en getuige) aan de afgelopen 2-3 jaar de werkdruk als erg hoog te ervaren. Dat komt door grote vraag naar de producten. Met de bestaande capaciteit aan mensen moet aan de grotere vraag worden voldaan. Medewerker S gaf geeft aan niet te hebben herkend dat de draaibank niet veilig was.