Ongevalsanalysemethode S137: dominotheorie van opeenvolgende gebeurtenissen

De S137-methode stoelt op een dominotheorie van opeenvolgende gebeurtenissen. De relatief simpele en overzichtelijke methode kan worden gebruikt bij ongecompliceerde situaties. 

S137?

De ongevalsanalysemethode S137 heet zo omdat vanuit het ministerie Sociale Zaken en Werkgelegenheid in de jaren 1989 en 1990 diverse studies naar tal van onderwerpen werden uitgevoerd. Dit gebeurde samen met vertegenwoordigers uit verschillende beroepsvelden. Een studie ongevallenonderzoek was de 137ste in de reeks die uitkwam. Daarom de titel: de S137-methode (de S van studie).

Hoe werkt het?

Het draait om de verschillende fasen die tot het incident hebben geleid. Aan de hand van een dominomodel, eventueel begeleid door een vragenlijst, wordt de onderzoeker geleid door die verschillende momenten. 

De verschillende fasen van het ontstaan van een ongeval worden beschreven als een keten van elkaar in de tijd volgende fasen. 

Het begint met een initiële fase met factoren die meer structureel binnen de organisatie aanwezig zijn (achterliggende grondoorzaken), vervolgens een opbouwfase met de directe aanleidingen tot het ongeval op de betreffende dag van het ongeval, de incidentfase en ten slotte de letselfase. 

In de opbouwfase en de initiële fase wordt onderscheid gemaakt in technische, organisatorische en gedragsfactoren. De S137-methode is dus gebaseerd op een dominotheorie van opeenvolgende gebeurtenissen. 

In een plaatje: 

Wanneer gebruiken? De voor- en nadelen.

De S137-methode kan worden gebruikt bij niet te gecompliceerde situaties. 

De S137-methode is breed toepasbaar; ongeacht of de oorzaken nu meer van technische (condities) of organisatorische aard zijn of dat er meer persoonsgebonden oorzaken aan het ongeval ten grondslag lagen. 

Wanneer men goed onderscheid kan maken tussen tijdelijke omstandigheden en zaken die meer structureel aanwezig zijn, geeft de methode een goed inzicht in de directe oorzaken en de achterliggende oorzaken van het ongeval. 

De S137-methode geeft slechts een beperkte invulling van weegfactoren waarmee aan mogelijke oorzaken een kwantitatieve factor wordt toegekend. Dit nadeel kan in voorkomende gevallen worden ondervangen door daarnaast ook een foutenboom te gebruiken. 

De methode geeft geen voorstellen voor verbetermaatregelen. Deze zullen door de onderzoeker zelf bepaald moeten worden. Daarbij geven de gevonden achterliggende basisoorzaken (in de initiële fase) natuurlijk wel houvast om meer fundamenteel in het bedrijf bepaalde zaken aan te pakken om zo soortgelijke ongevallen te voorkomen. 

Het charmante aan deze methode is dat deze relatief simpel is en dat de resultaten op een overzichtelijke wijze als dominoplaatje op één A4-tje gepresenteerd kan worden. 

Beschrijving van de vier fasen (dominostenen)

1.

De initiële fase wordt gekenmerkt door de relatief structureel permanent aanwezige (veelal latente) factoren die een rol spelen in de veroorzaking van directe aan een ongeval voorafgaande afwijkingen. De initiële fase omvat eigenlijk de factoren die de algemene situatie of toestand beschrijven waarin een bepaalde organisatie zich bevindt. 

2.

De opbouwfase wordt gekenmerkt door de directe afwijkingen van de gewone gang van zaken. Het bevat de directe aanleidingen en factoren die op de betreffende dag tot het incident leiden. 

In jargon wordt dit ook substandaardactiviteiten of handelingen genoemd. Het betreft tijdelijke afwijkingen van de normale procedures, condities en handelingen die direct aanleiding geven tot het ontstaan van ongevallen. 

Bij de S137-methode wordt ervan uitgegaan dat de voorwaarden voor het soms optreden van deze tijdelijke factoren al aanwezig zijn in de initiële fase, en dat het in de opbouwfase slechts een kwestie van tijd is voordat deze zich vertalen in een zodanige combinatie van afwijkingen van procedures, condities en ongewenste handelingen dat deze tot een incident leiden.

In zowel de initiële als in de opbouwfase kunnen veel verschillende factoren worden onderscheiden die kunnen bijdragen aan de opeenvolging van de gebeurtenissen die leiden tot het ongeval. In de S137 worden die factoren gegroepeerd in de categorieën technische/fysische factoren, organisatorische factoren en gedragsfactoren. De technische of fysische factoren hebben te maken met de hardware of de omgevingsomstandigheden van het ongeval. De organisatorische factoren zijn primair gerelateerd aan managementzaken en de persoonsgebonden factoren primair aan individueel gedrag.

3.

De incidentfase wordt in het algemeen gekenmerkt door het vrijkomen van energie op een ongewenste manier, waarna deze energie het slachtoffer treft. Dit treffen is mogelijk wegens het niet adequaat functioneren van afschermingen, barrières of Lines of Defences (LOD). Tijdens deze fase volgen de gebeurtenissen elkaar gewoonlijk snel op en is er weinig of geen tijd voor ingrijpen.

4.

De letselfase is de fase waarin de maatregelen worden beschreven om de gevolgen te beperken en het letsel te bestrijden en. Deze fase eindigt met de EHB, ziekenhuisopname, ziekteverzuim en revalidatie.

De incidentfase en de letselfase beschrijven enerzijds het ongevalgebeuren zelf en anderzijds de gevolgen ervan. Aangezien de incidentfase het treffen van het slachtoffer door energie beschrijft, kan deze fase onderverdeeld worden in de rol (de beweging) van de schadedrager (slachtoffer), de rol (de beweging) van de energiedrager en hoe het mogelijk was dat beide elkaar konden samentreffen (de controle op de energieoverdracht). De letselfase wordt beschreven door de plaats, de aard en de ernst van het (rest)letsel te behandelen, naast de kwaliteit van de hulpverlening.

CASUS: Draaibank

Beschrijving situatie

Bij dit bedrijf zijn meer onveilige machines in gebruik. Dat is onderkend. In de eerder uitgevoerde risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) is de situatie met de betreffende draaibank als groot risico geclassificeerd. 

Er zijn echter geen technische maatregelen genomen om die machines veilig te maken. Er is gekozen voor de organisatorische maatregelen de gebruiksfrequentie van die machines te beperken en bepaalde machines via een autorisatie door slechts één medewerker te laten bedienen om zo om de risico’s te reduceren. Daardoor werd aangenomen het risico voldoende gereduceerd te hebben. 

In de werkplaats wordt op een dag met behulp van een draaibank geprobeerd aluminiumblokjes aan de kopse kanten iets in te korten. Betreffende draaibank wordt standaard niet voor productiedoeleinden gebruikt, maar voor incidentele klussen. 

De draaibank is niet voorzien van een beschermkap. Bij de machine hangt geen veiligheidsinstructiekaart. Medewerker M is verantwoordelijk gesteld voor deze machine en slechts hij is exclusief gemachtigd/geautoriseerd om met die machine te werken. Bij de machine staat echter niet aangegeven dat deze machine alléén door M gebruikt mag worden. 

Op de betreffende dag van het ongeval werd van die regel van het geautoriseerde gebruik afgeweken. De wèl geautoriseerde medewerker M heeft de draaibank ingesteld, maar ging daarna met andere activiteiten door die ook spoed hadden. 

De machine werd vervolgens door medewerker S gebruikt die niet geautoriseerd was voor deze machine, ook niet gewend is met draaibanken te werken en meer een kantoorfunctie heeft. 

Medewerker S droeg tijdens het werk aan de draaibank stoffen handschoenen, een horloge en lange mouwen. Dit zijn allemaal aanhechtingspunten voor draaiende delen en zijn daarom bij het werken aan draaibanken, kolomboormachines en dergelijke zeer gevaarlijk.

Bij het werken aan de draaibank werd hij met zijn linkerhand/arm door de draaikop gegrepen en werd er met zijn hele linkerarm onderlangs in gedraaid. Een collega zag dit gebeuren, is er direct heen gelopen en heeft de machine uitgezet. 

Hij heeft vervolgens de kop met de hand teruggedraaid om de arm eruit te halen en heeft S toen op de grond neergelegd en is bij hem gebleven. De BHV’ers hebben de arm van het slachtoffer verbonden en hebben een ambulance opgeroepen. 

Het slachtoffer is daarna naar het ziekenhuis gebracht. Daar is de hand onder narcose recht gezet en S is avonds aanvullend geopereerd. De prognose is dat het weer geheel goed komt met zijn linkerhand en linkerarm maar dat dit nog een geruime tijd kan duren.

Tijdens het onderzoek gaven beide medewerkers (slachtoffer en getuige) aan de afgelopen 2 tot 3 jaar de werkdruk als erg hoog te ervaren. Dat komt door grote vraag naar de producten. Met de bestaande capaciteit aan mensen moet aan de grotere vraag worden voldaan. Medewerker S gaf geeft aan niet te hebben herkend dat de draaibank niet veilig was. 

Uitwerking analyse volgens de S137-methode: 

Belangrijkste basisrisicofactoren en achterliggende grondoorzaken:   

Procedure

De procedure dat alleen de geautoriseerde medewerker de betreffende machine mocht bedienen, werd niet nageleefd. Er hing ook geen veiligheidsinstructiekaart op de draaibank. 

Materiaal en middelen/Beschermingsmiddelen

De draaibank was intrinsiek onveilig.

Er werden stoffen werkhandschoenen gedragen.

Training

De betreffende medewerker was onvoldoende geïnstrueerd in de veiligheidsaspecten van de apparatuur.

Strijdige doelstellingen

De productie ging boven de veiligheid.

Verkeerde invulling van de arbeidshygiënische strategie

In de RI&E is geconstateerd dat de machine onveilig is. Gekozen is voor organisatorische maatregelen in plaats van het technisch veilig maken van de machine.

Verbeterplan